申請書類一覧

｜保険証｜資格・変更｜病気・ケガ｜出産・育児｜貸付｜保健事業

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

    ※一部の申請書類から押印を省略しました。

  • 書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

保険証

被保険者証再交付申請書
被保険者証回収不能届［担当者用］
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資格・変更

住所変更届
被扶養者（異動）届
扶養関係現況届
被保険者氏名変更届
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書
※マイヘルシーライフの申請書からも申請頂けます。
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病気・ケガ

傷病手当金支給申請書
傷病手当金申請に伴う状況報告書兼同意書
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
同意書（はり及びきゅう療養費用）
海外療養費支給申請書類
海外療養費支給申請・調査同意書
海外療養費支給申請書類　A診断内容明細書･B領収明細書
海外療養費支給申請書類　C歯科診断内容明細書
療養費支給申請書
治療用装具　療養費支給申請書
治療用眼鏡　療養費支給申請書
治療用弾性着衣　療養費支給申請書
移送費支給申請書
第三者の行為による傷病届出書類一式
限度額適用認定申請書
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書
権利継承届
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出産・育児

出産育児一時金（付加金）支給申請書　直接支払制度利用する
出産手当金支給申請書
出産育児一時金（付加金）支給申請書　直接支払制度利用しない
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
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貸付

高額医療費資金貸付申込書
高額医療費資金借用証書
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保健事業

成人検診実施計画書　［担当者用］
成人検診補助金申請書［担当者用］
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